Göttingen, 17. April

Die "Initiative Phoenix" - Bundesnetzwerk für angemessene Psychotherapie e.V.
fordert:
Ergänzung der Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses um einen Behandlungsrahmen für komplexe Traumafolgestörungen
Mitglieder der Arbeitsgruppe: Dr. med. Brigitte Bosse, Dipl. Psych. Cornelia Heydenbluth, Dipl.
Psych. Birgit Hirth-Haunerland, Dipl. Psych. Michaela Huber, Dr. jur. Eva Lauer-v. Lüpke, Hannah
C. Rosenblatt, Mag.a phil. Stella Sadowsky, Johanna Sommer, Dr. med. Bianca Winkens

I Präambel
II Komplexe Traumafolgestörungen
III Prävalenz und Ökonomie
IV Versorgungssituation
V Forderung

I. Präambel
 

Begründung der Initiative Phoenix - Bundesnetzwerk für angemessene Psychotherapie e.V.
zur Notwendigkeit der Ergänzung der Psychotherapie-Richtlinie
um einen Behandlungsrahmen für komplexe Traumafolgestörungen

Psychotherapie als Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) kann im Rahmen der
"Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie",
aktuelle Fassung vom 19. Februar 2009, zuletzt geändert am 15.10.2015, erbracht werden, soweit und solange eine seelische Krankheit nach § 2 der Richtlinie vorliegt.

Schwere bzw. komplexe und frühe Traumatisierungen verursachen chronische posttraumatische
Belastungsstörungen mit diversen Komorbiditäten. Das sind seelische Krankheiten im Sinne dieser Richtlinie. Sie werden als "komplexe Traumafolgestörungen" bezeichnet. Menschen, die
Behandlung wegen komplexer Traumafolgestörungen benötigen, können überwiegend nicht die
psychotherapeutischen Maßnahmen in Anspruch nehmen, die für ihr Störungsbild nötig und
angemessen wären, da in der Richtlinie die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die GKV für eine effiziente und auch ökonomisch sinnvolle Behandlung dieser Patientengruppe fehlen.

Die International Society for the Study of Dissociation (ISSD) erklärte bereits 2006 in ihrer
Richtlinie für die Behandlung der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung, dass diese eine langfristige, multi-modale Psychotherapie sein muss, mit einem durchschnittlichen Gesamt-
Stundenumfang von 300-500 Stunden, die spezifisch auf die vielfältigen klinischen Probleme der
PatientInnen abgestimmt ist. Dabei ist besonders der Aufbau einer tragfähigen, sicheren
therapeutischen Beziehung unabdingbare Grundlage für eine Stabilisierung und schafft die
Voraussetzung für die therapeutische Behandlung sowie die psychosoziale Belastbarkeit der
PatientInnen.

Das Antragsverfahren, das in der derzeit gültigen Fassung der Psychotherapie-Richtlinie vorgesehen ist, beeinträchtigt die Bindungssicherheit im PatientInnen-TherapeutInnen-Verhältnis. Die kleinschrittige Therapieverlängerung führt zu ständiger neuer Verunsicherung, vor allem bei
komplex traumatisierten PatientInnen, die in besonderem Maß auf die Bindungssicherheit im
therapeutischen Setting angewiesen sind. Es ist undenkbar, dass komplex traumatisierte
PatientInnen, insbesondere solche, die sich noch in einem TäterInnen-Umfeld bewegen müssen, aus destruktiven Bindungen herauskommen können, solange die positive Bindung an eine kompetente therapeutische Unterstützung strukturell immer wieder unterbrochen wird. Entgegen
evidenzbasierter Erkenntnisse muss im Laufe der Psychotherapie auch bei komplexen
Traumafolgestörungen das reguläre Antragsverfahren mit limitierter Stundenzahl und einer
anschließenden standardisierten „Wartezeit“ von 2 Jahren durchlaufen werden, so dass immer
wieder kontraindizierte Beziehungsabbrüche stattfinden. Deren Folgen müssen wiederum
therapeutisch begleitet werden, denn jede neue Antragstellung verunsichert schwer traumatisierte PatientInnen aufgrund des potentiell drohenden Beziehungsabbruchs existentiell. Auf formaler und inhaltlicher Ebene kann die therapeutische Beziehung dauerhaft nicht ausreichend etabliert werden. Als Konsequenz verlängert sich die Gesamttherapiedauer, werden therapeutische Zwischenerfolge gefährdet und kommt es zu einer deutlichen Erhöhung der Gesamtbehandlungskosten.

Eine Kontingentierung der Psychotherapie-Stunden nach verfahrenstechnischen Vorgaben, wie in
der Richtlinie vorgesehen, ist bei chronischen, früh entstandenen posttraumatischen
Belastungsstörungen mit diversen Komorbiditäten kontraproduktiv und gefährdet das
Behandlungsziel. Für deren Therapie ist ein Kontingent nötig, das über die Möglichkeiten der
aktuellen Psychotherapie-Richtlinie hinaus geht. Die Behandlung muss verfahrensübergreifend
erfolgen und benötigt einen Umfang mindestens analog der Kontingente für die psychonanalytische Behandlung. Um maximale Effizienz zu erreichen sollte die Behandlung in höchstens drei Antragsschritten genehmigungsfähig sein, mit der Möglichkeit der Prüfung der Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit weiterer Stunden darüber hinaus.

Auf Einladung der "Initiative Phoenix" tragen PatientInnen, Betroffenen-Netzwerke, Angehörige
und therapeutisch arbeitende, forschende und beratende ExpertInnen in einer Arbeitsgruppe seit
Januar 2011 Erfahrungen und Erkenntnisse aus Theorie und Praxis zusammen, die belegen, dass
eine Ergänzung der Psychotherapie-Richtlinie um einen Behandlungsrahmen für komplex
Traumatisierte dringend erforderlich ist.


Einige grundsätzliche Gedanken zum Thema Psychotherapieanträge bei PatientInnen mit komplexer Traumafolgestörung, besonders DIS
Birgit Hirth-Haunerland, Psychologische Psychotherapeutin, Mannheim

Da ich mich seit einigen Jahren auf die Behandlung dieser Störungen spezialisiert habe, mache ich, wie auch meine Kolleginnen, häufig die Erfahrung, dass die besonderen Schwierigkeiten dieser Patientinnen im gegenwärtigen Antragsverfahren, bzw. in den Psychotherapierichtlinien zu wenig Berücksichtigung finden.

Wenn man von frühester Kindheit an über viele Jahre extreme Gewalt auf mehreren Ebenen
(physisch, psychisch, emotional und sexuell) erlebt hat und die Bindungsfähigkeit grundlegend
beeinträchtigt ist, ist eine kontinuierliche und sichere therapeutische Beziehung unabdingbare
Voraussetzung damit etwas heilen kann. Im Rahmen der gegenwärtig gültigen
Psychotherapierichtlinien ist diese Voraussetzung jedoch nicht gegeben.

Von den führenden Fachgesellschaften zur Erforschung traumatischer und dissoziativer Störungen werden mindestens 300-500 Stunden hochfrequenter störungsspezifischer Psychotherapie empfohlen, nicht selten benötigen Patientinnen mit rituellen Gewalterfahrungen auch deutlich mehr Behandlungsstunden. Von den drei Richtlinienverfahren hat die Psychoanalyse eine Höchstgrenze von 360 Stunden, die tiefenpsychologische Psychotherapie (TfP) hat ein maximales Stundenkontingent von 100, die Verhaltenstherapie (VT) von 80 Stunden. Die meisten TherapeutInnen, die sich für die Behandlung von schweren dissoziativen Störungen weitergebildet haben, sind für TfP oder VT zugelassen.

Nach Erreichen der Höchstgrenze befinden sich die BehandlerInnen in einer unklaren Situation, da es eine "Soll-Bestimmung" (meine Wortschöpfung) gibt, die eine Pause von zwei Jahren zwischen zwei Behandlungen vorsieht. Diese "Pause" kann in begründeten Fällen unterschritten werden (nämlich solange eine Indikation vorliegt und die Behandlung wirtschaftlich sinnvoll und
notwendig ist). Ob eine Behandlung dann nur mit kurzer oder im optimalen Fall ohne
Unterbrechung fortgeführt werden kann, hängt dann völlig sowohl vom Engagement und
Verhandlungsgeschick der TherapeutInnen ab als auch (und erheblich mehr) von der Bereitschaft
und Einsicht der jeweiligen Fachgutachter (die für die Krankenkasse die Notwendigkeit der
Behandlung beurteilen) in das Besondere des Falles und die weitere Behandlungsbedürftigkeit.
Dabei gibt es zusätzlich die Schwierigkeit, dass viele Gutachter kaum über diese Störungen und die spezifischen Behandlungsanforderungen informiert sind und manche ein Abweichen vom allgemein Üblichen kategorisch ablehnen.

Jede beantragte Fortführung einer laufenden Psychotherapie bedeutet so für die Patientinnen eine längere Phase starker Verunsicherung, die mit der Befürchtung einhergeht, bald wieder auf sich alleine gestellt zu sein und dann nicht zu wissen wie das zu bewältigen wäre ohne Rückschritte oder Verschlechterung des Befindens. Häufig vermeiden es die Patientinnen an wichtigen anstehenden Themen zu arbeiten, weil sie nicht sicher sind, dass sie in der verbleibenden Zeit auch gelöst werden können und befürchten, dann mit möglichen Folgen (vorübergehender Symtpomanstieg, Suizidalität, etc.) allein gelassen zu werden. Die Störungen sind meist hoch komplex mit einem sehr breiten Spektrum an Symptomatik. Selbst bei adäquater kontinuierlicher Behandlung brauchen diese Menschen in der Regel viele Jahre bis sie in der Lage sind, behandlungsfreie Intervalle stabil zu bewältigen. Die erzwungenen Pausen verlängern die Leidenszeit für die Betroffenen.


II. Komplexe Traumafolgestörungen

Zu den seelischen Krankheiten im Sinne der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über
die Durchführung der Psychotherapie zählt die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) oder
Posttraumatic Stress Disorder (PTSD).

Die PTBS (F41.3 im ICD10) ist eine spezifische Form einer Traumafolgestörung. Verwandte
Störungsbilder sind die akute Belastungsreaktion (F43.0), die Anpassungsstörung (F43.2) und die andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (F62.0). Weitere Traumafolgestörungen sind dissoziative Störungsbilder (F44), somatoforme Schmerzstörungen (F45.4) und die emotional instabile Persönlichkeitsstörung (Borderline, F60.3).

Weitere Störungen, bei denen traumatische Belastungen maßgeblich mitbedingend sind:
- Dissoziale Persönlichkeitsstörung, F60.2
- Essstörungen, F50
- Affektive Störungen, F32, 33, 34
- Substanzabhängigkeit, F1
- Somatoforme Störungen, F45

Die PTBS ist eine mögliche Folgereaktion auf eines oder mehrere traumatische Ereignisse, die an
der eigenen Person erlebt oder bei fremden Personen beobachtet werden. Als traumatisierend
werden im Allgemeinen Ereignisse wie schwere Unfälle, Erkrankungen und Naturkatastrophen,
aber auch Erfahrungen erheblicher psychischer, körperlicher und sexueller Gewalt sowie schwere
Verlust- und Vernachlässigungserfahrungen bezeichnet.

Symptome können sein1:
- wiederkehrende und eindringliche belastende Erinnerungen an das Ereignis, die Bilder, Gedanken oder Wahrnehmungen umfassen können.
- wiederkehrende, belastende Träume von dem Ereignis.
- Handeln oder Fühlen, als ob das traumatische Ereignis wiederkehrt (Illusionen, Halluzinationen
oder dissoziative Flashback-Episoden).
- intensive psychische Belastung bei der Konfrontation mit internalen oder externalen
Hinweisreizen, die einen Aspekt des traumatischen Ereignisses symbolisieren oder an Aspekte
desselben erinnern.
- Körperliche Reaktionen bei der Konfrontation oder externalen Hinweisreizen, die einen Aspekt
des traumatischen Ereignisses symbolisieren oder an Aspekte desselben erinnern.
- Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma verbunden sind, oder eine Abflachung der allgemeinen Reagibilität.
- Unfähigkeit, einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern.
- deutlich vermindertes Interesse oder verminderte Teilnahme an wichtigen Aktivitäten.
- Depersonalisation, Derealisation.
- eingeschränkte Bandbreite des Affekts (z.B. Unfähigkeit zu Liebesgefühlen).
- anhaltende Symptome erhöhten Arousals, Konzentrationsstörungen.

1 AG Komplexe und dissoziative Störungen, MHH, Diagnosekriterien PTBS, 2006

Die umfangreichen Folgen einer durch frühe, lang anhaltende Traumatisierung(en) gestörten
Persönlichkeitsentwicklung werden aktuell unter den Begriffen "Komplexe Traumafolgestörung", "Developmental Trauma Disorder" oder "Komplexe Präsentation einer Posttraumatischen Belastungsstörung", "Disorder of extreme stress" oder "Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified" (DESNOS) diskutiert und sind bisher noch nicht in den Diagnosekatalogen DSM und ICD gelistet.

In Fachkreisen sind seit vielen Jahren Symptome der komplexen Traumafolgestörung beschrieben:

- Störungen der Regulation von Affekten und Impulsen
- Störungen der Wahrnehmung oder des Bewusstseins
- Störungen der Selbstwahrnehmung
- Störungen sozialer Beziehungen
- Somatisierung
- Veränderungen von Lebenseinstellungen
- Selbstverletzung, Suizidalität
- dissoziative Symptome/ Störungen
- zahlreiche Komorbiditäten

Es ist erwiesen, dass chronifizierte posttraumatische Belastungen über die traumaassoziierte
Stressaktivierung den Verlauf körperlicher Erkrankungen mit bedingen bzw. beeinflussen.
Insbesondere ist dies belegt für Herz-Kreislauferkrankungen und immunologische Erkrankungen.3
Internationale Studien fanden bei der Mehrzahl von Menschen mit PTBS darüber hinaus komorbide psychiatrische Diagnosen.4 Beispielsweise wurde ein Zusammenhang zwischen der Borderline Persönlichkeitsstörung (BPS) und Traumatisierungen in der Kindheit mehrfach belegt.5 Die BPS ist geprägt durch ein tiefgreifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie von deutlicher Impulsivität. Die Störung beginnt im frühen Erwachsenenalter und tritt in den verschiedensten Situationen auf.

Viele häufig chronisch kranke, meist in der Kindheit in ihren Familien traumatisierte Menschen
erfüllen auch alle Kriterien der "klassischen" PTBS, doch diese erfassen das Störungsbild nicht
ausreichend. Aus diesem Grund führt beispielsweise die DeGPT in ihrer S3-Leitlinie zur
Behandlung der PTBS die DESNOS mit auf. Die im ICD-10 aufgeführte Diagnose der andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (F62.0) stellt nach Ansicht der ExpertInnen eine Annäherung an das Störungsbild der komplexen Traumafolgen dar. Die Kategorie erfasst das Störungsbild vieler Extremtraumatisierter jedoch nur unvollständig. Gerade bei chronisch erkrankten traumatisierten Menschen und bei Menschen, die in der Kindheit Gewalt erlebt haben, ist der Anteil derer, die an Komorbiditäten leiden, besonders hoch. Er liegt in der Regel bei PTBS zwischen 60 und 100 %6.

ExpertInnen arbeiten daran, die Diagnose „komplexe PTBS“ für den ICD-11 zu definieren7. Der
Vorschlag für den Diagnosekatalog soll hier als Grundlage für eine Zusammenfassung dienen:

2 AG Komplexe und dissoziative Störungen, MHH, Diagnosekriterien komplexe PTBS, 2006; ISSD-Richtlinien, 2005; NICEGuideline
CG26, PTSD management, 2005
3 DeGPT et al, S3-Leitlinie zu PTBS, 2011
4 Kessler et al. 1995; Creamer et al. 2001
5 Zanarini et al. 2000; DeGPT et al. S3-Leitlinie zu PTBS, 2011
6 Helzer et al. 1987; Kulka et al. 1990
7 Maercker et al. World Psychiatry. Oct 2013; 12(3): 198–206

Diagnose:
Komplexe Traumafolgestörungen treten als Folgeerkrankung auf, wenn Menschen Stressoren
ausgesetzt sind, üblicherweise extremer oder andauernder Art, und denen zu entkommen schwierig oder unmöglich ist. Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch die Kernsymptome einer PTBS sowie die Entwicklung anhaltender und tiefgreifender Beeinträchtigungen der affektiven, selbst- und beziehungsregulierenden Funktionsfähigkeit, einschließlich Schwierigkeiten bei der
Gefühlsregulation, Überzeugungen über sich selbst als herabgesetzt, unterlegen oder wertlos, und Schwierigkeiten Beziehungen aufrecht zu erhalten.

Synonyme:
andauernde Persönlichkeitsstörung nach Erfahrungen katastrophalen Ausmaßes

Unterbegriffe:
Persönlichkeitsveränderung nach Erfahrungen in Konzentrationslagern
Persönlichkeitsveränderung nach Katastrophen-Ereignissen
Persönlichkeitsveränderung nach (andauernder) Gefangenschaft mit evtl. Lebensbedrohung
Persönlichkeitsveränderung nach (andauernder) Erfahrung lebensbedrohlicher Situationen wie z.B. Opfer von Terrorismus zu sein
Persönlichkeitsveränderung nach (andauernder) Erfahrung sexueller Gewalt
Persönlichkeitsveränderung nach Folter

Ebenfalls hier einzuordnen wäre die Dissoziative Identitätsstörung (ICD-10: Multiple
Persönlichkeitsstörung, F44.81), die sich entwickeln kann, wenn Extremstressoren der hier
aufgezählten Art (insbesondere andauernde sexuelle Gewalt und Folter, rituelle Gewalt) auf ein
Kind in den ersten Lebensjahren einwirken. Betroffene KlientInnen neigen dazu, ihre Symptomatik zu bagatellisieren oder zu verstecken. Sie haben ein hoch komplexes Krankheitsbild, bei dem eher subtile dissoziative und posttraumatische Symptome in eine Matrix aus komorbiden Störungen eingebettet sind, die eine „plakativere“ Symptomatik aufweisen, wie etwa Depression, Panik, somatoforme Störungen, Ess-Störungen etc.. Dies führt nicht selten dazu, dass nur die komorbiden Störungen diagnostiziert werden, die komplexe Traumastörung als deren Grundlage dagegen übersehen wird.8 Das wiederum hat unter Umständen über Jahre hinweg fehlgeleitete Behandlungsversuche zur Folge, die allesamt wirkungslos bleiben, weil sie die Grunderkrankung nicht berühren.9

8 International Society for the Study of Dissociation (ISSD), 2005, Richtlinie zur Behandlung der Dissoziativen Identitätsstörung, dt. Übersetzung 2006
9 Gast, Rodewald, Hofmann, Mattheß, Nijenhuis, Reddemann & Emrich: Die dissoziative Identitätsstörung – häufig
fehldiagnostiziert. Deutsches Ärzteblatt, Dez. 2006

III. Prävalenz und Ökonomie

Psychische Erkrankungen sind ganz allgemein eine volkswirtschaftliche Belastung. Das bestätigt
auch die Organisation für internationale Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD). Psychische
Erkrankungen sind demnach in einem Drittel bis der Hälfte der Fälle der Grund einer längeren
Arbeitsunfähigkeit. Psychische Erkrankungen sind somit eines der Hauptprobleme des
Arbeitsmarktes. Laut der Untersuchungen, auf die sich die OECD 2015 bezieht, sind psychische
Störungen und Drogenmissbrauch der wichtigste Grund für durch Arbeitsunfähigkeit durch
Behinderung verlorene Jahre. Laut WHO belief sich die Zahl der so verlorenen Lebensjahre 2010
auf 175 Millionen weltweit.10

Konservativen Schätzungen zufolge kosteten psychische Erkrankungen in der Europäischen Union
2010 im Durchschnitt 3,5 Prozent des Bruttoinlandsprodukts der Mitgliedsstaaten. In Deutschland
liegt der Anteil bei etwa 3,7 Prozent. Psychische Störungen infolge von Drogenmissbrauch und die Kosten, die außerhalb der Gesundheitssysteme anfallen, zum Beispiel Produktivitätsverluste, sind dabei noch nicht berücksichtigt. Laut OECD arbeiten selbst die von schweren psychischen
Symptomen Betroffenen meist weiter, es gelänge ihnen aber oft nicht, gute Arbeit zu leisten.
Dadurch entstehen der Wirtschaft Verluste, die schwer zu messen, aber erheblich sind.

Die Ergebnisse der OECD-Untersuchungen bestätigen: psychische Erkrankungen werden häufig
erst behandelt, wenn die Betroffenen bereits für viele Jahre aus dem Arbeitsleben ausgeschieden
sind. Frühzeitige Behandlung wäre wesentlich effektiver. In keinem der untersuchten Länder konnte ein sinnvoller Lösungsansatz gefunden werden. Betroffene kämpfen häufig gleichzeitig gegen soziale, gesundheitliche und berufliche Not.11

Die Häufigkeit traumatischer Belastungen als Ursache für psychische Erkrankungen ist inzwischen
hinreichend belegt. Die Forschung zeigt z.B., dass die sog. Borderlinestörung "wie alle
psychogenen Erkrankungen ein Selbstheilungsversuch" ist, der das eigentliche Problem aber nicht löst.12 Betroffene würden "permanent frühe Gewalt- und Vernachlässigungserfahrungen
reproduzieren, ohne sie auf diese Weise jemals bewältigen zu können". Auch die ACE-Studie zeigt, dass psychosoziale Belastungsfaktoren in der Kindheit häufig zerstörerisch sind, manchmal
lebenslang.13

Viele Menschen mit komplexen Traumafolgestörungen werden suboptimal, gar nicht oder sogar
falsch behandelt. Die Ausgaben der Kostenträger für die Versorgung Betroffener erhöhen sich
dadurch erheblich. Für einen Menschen, der zehn Jahre lang jede Woche ein- bis dreimal 50
Minuten Psychotherapie in Anspruch nehmen muss, entstehen einer gesetzlichen Krankenkasse
derzeit zwischen 43.747,60 und 131.242,80 Euro Kosten.14 Für stationäre psychotherapeutische
Versorgung zahlen Krankenkassen einen Tagessatz in Höhe von 320 Euro, also an einem Tag so viel wie für ambulante Behandlung in etwa einem Monat. Zehn Jahre Berentung kosten bei
angenommenen 800 Euro monatlicher Rente ca. 96.000 Euro.15 Die deutsche
Traumafolgekostenstudie benennt für die gesellschaftlichen Kosten aus zwei "moderaten" Fällen
einen Mittelwert in Höhe von 432.950 Euro. Diese wurden aus Gesundheitsleistungen, sozialen
Dienstleistungen, Bildungsleistungen und Produktivitätsverlusten geschätzt.16

10 Fit Mind, Fit Job - From Evidence to Practice in Mental Health and Work; OECD, 2015
11 http://www.msn.com/de-de/finanzen/top-stories/wenn-alle-leiden/ar-BBidM6e?ocid=UP97DHP
12 Plassmann, Prof. Dr. Reinhard. Vortrag auf der Tagung der Landesärztekammer Stuttgart 2004
13 Felitti 2002, S. 367
14 52 Wochen im Jahr, 520 bis 1560 Stunden Therapie insgesamt. Gebührensatz Rheinland-Pfalz Ziffer 35220 und 35221 EBM: 84,13 Euro pro 50min. Stand Mai 2015
15 Minimalberentungssatz Wohngeld und Hartz IV, Stand Nov.2015: 782,00 Euro
16 Kiel, Schmidt & Klaunig, 2012. Schriftenreihe / IGSF Institut für Gesundheits-System-Forschung GmbH Kiel, Bd. III

IV Versorgungssituation

Derzeit kann in Deutschland im Rahmen von drei durch den Gemeinsamen Bundesausschuss
(GBA) anerkannten Therapieverfahren unterschiedlich viel Psychotherapie durch die gesetzlichen
Krankenkassen finanziert werden. Erfahrungen von Betroffenen und Behandelnden bei komplexen Traumafolgestörungen innerhalb der Psychotherapie-Richtlinie des GBA zeigen jedoch, dass die pauschale, diagnose-unabhängige Kontingentierung und das kleinschrittige Antragsverfahren die Behandlung erschweren und Krankheitsverläufe dadurch intensiviert und verlängert werden. Das derzeitige Bewilligungs-Verfahren produziert Bindungsunsicherheiten und macht zusätzlich immer wieder zeitintensive Stabilisierungsarbeit nötig. Betroffene erhalten Therapie bis zur Ausschöpfung des Stundenkontingents, das die Psychotherapie-Richtlinie für das Verfahren vorschlägt, mit dem der/die BehandlerIn arbeitet.

Eventuell kann bei Bedarf mit teils erheblichem Aufwand eine Verlängerung der Therapie um einige Stunden erkämpft werden. Hier enden in der Regel die Möglichkeiten, die durchzusetzen
behandlungsbedürftige Menschen in der Lage sind. Sie können im Anschluss kaum so lange
Begutachtungs- und evtl. Widerspruchs- bis Klageverfahren durchkämpfen, bis eine Aussicht auf
wahrscheinlich geringe Weiterfinanzierung realistisch wird.

Wie 2014 in einem Gerichtsverfahren einer Betroffenen gegen ihre Krankenkasse deutlich wurde,
kann aber juristisch kein Zweifel bestehen, dass bei Notwendigkeit einer Psychotherapie die Krankenkasse verpflichtet ist ihrem Versorgungsauftrag nachzukommen und die Kosten für die Behandlung zu übernehmen.17 Das Gericht gab außerdem zu bedenken, dass bei bestimmten psychischen Erkrankungen Psychotherapie auch lebenslang notwendig und darüber hinaus wirtschaftlich sinnvoll sein kann und sich in einem solchen Fall eine Verweigerung der Kostenübernahme auch nicht innerhalb der Richtlinie begründen lässt, da diese selbst ihre Kontingente nur als Vorschläge für "Regelfälle" definiert18. Außerdem weist das Gericht darauf hin, dass "nach der gesetzlichen Systematik" für die Begründung der Notwendigkeit einer Therapie genügt, wenn sie eine Verschlimmerung des Krankheitsbildes verhindert.19 Grundsätzlich sind also die Voraussetzungen für bedarfsgerechte Psychotherapie gegeben. Krankenkassen fühlen sich jedoch zur Finanzierung außerhalb der GBA-Richtlinie trotz klarer, auch der Richtlinie übergeordneter Gesetzeslage20 grundsätzlich nicht verpflichtet. Versicherte könnten, wenn sie gesund und stabil genug dazu wären, nur den Rechtsweg beschreiten, um Behandlungskosten zu erstreiten.

Es ist bekannt, dass Betroffene aber in Versorgungslücken hängenbleiben oder in nicht passenden Strukturen (wieder) kränker werden. So entstehen enorme Kosten durch verstärkt nötige soziale, medizinische, pharmakologische, stationäre, akutpsychiatrische u.a. Unterstützung. Viele Menschen bleiben oder werden spätestens jetzt arbeitsunfähig und entwickeln zunehmend somatische Beschwerden im weiteren Lebensverlauf. Stabilität in der selbständigen Bewältigung von Alltagsangelegenheiten und gesellschaftliche Teilhabe, das bestätigen die Erfahrungen vieler Angehöriger und BehandlerInnen, kann für die meisten Betroffenen durch eine dauerhaft sichere Psychotherapie, so lange sie nötig ist, erreicht werden.

17 Hessisches Landessozialgericht, L 8 KR 300/14, Gerichtsbescheid vom 11.8.2014
18 Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses, § 23 Abs. 2
19 Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses, § 1 Abs. 2
20 Kostenübernahme für medizinische Behandlung §§23 und 70 SGB V

Laut Richtlinie der International Society for the Study of Dissociation (ISSD) muss Psychotherapie zur Behandlung der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung langfristig, multi-modal und spezifisch auf die vielfältigen klinischen Probleme der Betroffenen abgestimmt sein.21 In der Versorgungsrealität in Deutschland zeigt sich hier deutlich Handlungsbedarf.

Die fehlende Gewährleistung kontinuierlicher und dauerhafter ambulanter Psychotherapie wo sie nötig wäre führt zu erheblichen Versorgungsmängeln und unnötigen Folgekosten. Dies ergaben u.a. die Ergebnisse einer Studie von LARA in Kooperation mit der Universität Potsdam22 und eine Untersuchung der Initiative Phoenix mit insgesamt mehr als 1300 ProbandInnen23 – Betroffene, Angehörige, TherapeutInnen aus verschiedenen Bereichen.
Mehr als die Hälfte der wegen Traumafolgen arbeitsunfähigen Betroffenen, die sich an der
Erhebung der Initiative Phoenix beteiligten, hat die Schule mit Fachschulreife oder Abitur
abgeschlossen. Jede/r Dritte hat ein abgeschlossenes Studium im Lebenslauf. Mehr als 80% derjenigen, die Rente wegen Erwerbsunfähigkeit beziehen müssen, haben die mittlere Reife oder einen höheren Bildungsabschluss. Die meisten Menschen, die Therapie wegen komplexer Traumafolgestörungen suchen, haben oder hätten eine gute Prognose, wenn sie rechtzeitig qualifizierte Hilfe bekämen, die individuell bedarfsgemäß angepasst würde, und wenn sie sich auf deren Gewährleistung langfristig verlassen könnten.

Grundsätzlich fehlt in der Psychotherapie-Richtlinie ein Behandlungsrahmen für Menschen mit (komplexen) Traumafolgestörungen und die Zulassung qualifizierter TherapeutInnen zu Finanzierungsmöglichkeiten der GKV. Fast jede/r dritte qualifizierte TherapeutIn muss wegen fehlender Kassenzulassung bis zu 70% der Anfragen für eine Traumatherapie ablehnen, jede/r Fünfte sogar mehr. Die Mehrheit der Betroffenen, die einen Kassenplatz "ergattern" muss aufgrund fehlender Finanzierungsmöglichkeiten ihre Psychotherapie unterbrechen. Über 90% der TherapeutInnen dieser Erwachsenen beobachten in bzw. nach einer solchen unfreiwilligen Pause eine Zunahme psychosomatischer und somatischer Symptome, der Arbeitsunfähigkeit, der Medikamenteneinnahme. Über 80% bestätigen eine Zunahme von selbstverletzendem Verhalten, von Substanzmissbrauch, von Suizidalität. Mehr als 80% der in der Phoenix-Studie erfassten BehandlerInnen aus stationären Einrichtungen glauben, dass eine Klinikeinweisung durch höhere Stundenkontingente für ambulante Traumatherapie mindestens manchmal vermieden werden kann.

Der tatsächliche Bedarf an ambulanter Psychotherapie übersteigt bei Weitem den Umfang des Richtlinien-Rahmens. Traumatisierungen und ihre Folgen müssen derzeit in Anträgen für Therapiestunden verschwiegen und Symptome abgeschwächt oder verzerrt dargestellt werden, weil die Wahrheit nicht ernstgenommen wird oder dazu führt, dass Betroffene als "zu krank" aufgegeben werden. Unter anderem deshalb ist es schwer, verläßliche Zahlen zur tatsächlichen Prävalenz komplexer behandlungsbedürftiger Traumafolgestörungen zu finden.

21 International Society for the Study of Dissociation (ISSD), 2005, Richtlinie zur Behandlung der Dissoziativen Identitätsstörung, dt. Übersetzung 2006
22 Roth, 2015 - Ergebnisse zur therapeutischen Versorgungslage von Menschen mit DIS
23 Sommer, Initiative Phoenix, Psychotherapeutische Versorgungsrealität komplex traumatisierter Menschen in Deuschland, 2011-2012.

V. Forderung

Bedarfsgerechte Psychotherapie, menschlicher Umgang, Respekt, authentische Bindungsangebote und Verläßlichkeit können heilungsfördernd bis lebensrettend sein. Von komplexen Traumafolgestörungen betroffene Menschen mit guten therapeutischen Erfahrungen erleben sich stabilisiert, erreichen (Teil-)Arbeitsfähigkeit, gesellschaftliche Teilhabe, eine Verbesserung ihrer Lebens- und Gesundheitssituation und engagieren sich in sozialen Berufen, Organisationen und Ehrenämtern. Für die Mehrzahl professioneller HelferInnen ist es allerdings zur Hauptaufgabe der Begleitung, Beratung und auch der Psychotherapie geworden, ihre KlientInnen innerhalb unsicherer Bedingungen immer wieder zu stabilisieren und teilweise notdürftig am Leben zu halten, weil für die eigentlich nötige Traumatherapie keine Zeit und kein Behandlungsrahmen vorgesehen ist. Das ist aus allen Richtungen betrachtet unbedingt veränderungsbedürftig. Eine kontinuierlich fortgesetzte ambulante, bedarfsgerechte Psychotherapie, die dazu beiträgt, Ressourcen zu finden, zu entwickeln und zu stärken und erreichte Stabilisierungen für gesellschaftliche Teilhabe zu erhalten, ist insgesamt effizienter und sinnvoller als die bisherigen Möglichkeiten für "gestückelte" Behandlung bei komplexen Traumafolgestörungen. Sie ist Gesundheitsförderung, Prävention, auch Prävention transgenerationaler Weitergabe von Gewalt, schont Ressourcen, senkt Folgekosten und mindert nicht zuletzt auch die gesamtgesellschaftliche und volkswirtschaftliche Belastung durch psychische Erkrankungen. Die GKV brauchen, so die gleichlautenden Antworten ihrer VertreterInnen und SachbearbeiterInnen auf Anträge und Nachfragen, um Finanzierungen für bedarfsgerechte Psychotherapie bereitstellen zu können, eine deutlichere Grundlage innerhalb der Psychotherapie-Richtlinie.

Deshalb fordert die Initiative Phoenix eine Ergänzung der Psychotherapie-Richtlinie wie folgt.

§ 23 (3) neu:
Für Patientinnen und Patienten mit komplexen Traumafolgestörungen kann
verfahrensunabhängig der Behandlungsumfang auf ein Mehrfaches der Kontingente erweitert werden, solange ein Anspruch auf Krankenbehandlung nach §§23 und 70 SGB V besteht.

Um maximale Effizienz zu erreichen sollten für die Behandlung Kontingente in höchstens drei Antragsschritten zu insgesamt mindestens 300 Stunden genehmigungsfähig sein.


Die vorliegende Forderung und ihre Begründung wurden im Auftrag des Vereins
Initiative Phoenix - Bundesnetzwerk für angemessene Psychotherapie e.V. erarbeitet und durch Beschluss der Mitgliederversammlung am 13. Februar 2016 verabschiedet.


Kontakt:
Initiative Phoenix - Bundesnetzwerk für angemessene Psychotherapie e.V.
PF 2334
37013 Göttingen
initiative-phoenix@posteo.de